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健康保険

交通事故にて被害者が健康保険を使うデメリット partⅡ

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交通事故にて被害者が健康保険を使うことのメリットはこちらをご覧ください

交通事故にて被害者が健康保険を使うデメリット partⅠはこちらをご覧下さい

保険会社の思うツボ!

交通事故で健康保険を使用すると、治療の範囲や期間に制約を受けます。

たとえば、半年以上の入院が必要な重症事故でも、それ以上の入院が認められないケースがあります。

診療点数が激減する(病院の儲けが少なくなる・場合によっては赤字になる)からです。

半年までは十分な診療点数がつくので病院は気持ちよく受け入れてくれますが、以降は追い出す方向に動きます。

しかし、露骨に追い出すわけではなく、あくまでも「医療の必要がなくなったから。」とか「他の急患のためにベッドを空けて欲しい。」といった建前を説明されます。

交通事故の場合、これを保険会社に逆手にとられるおそれがあります。

病院の「医療の必要がなくなったから。」という発言はあくまでも建前なのに、保険会社は「医師が治療打ち切りを認めた。」という打ち切りの根拠にしかねないからです。

これでは交通事故被害者は報われません。

追い出された上に治療費や休業損害を打ち切られたのでは、踏んだり蹴ったりです。

健康保険を使用するデメリットはこのような形で顕在化することもあるのでご注意下さい。

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「賠償に勝利する健康保険の使い方」編の主な内容

  • 交通事故で健康保険は使えるの?
  • 交通事故で健康保険を使うには?
  • 健康保険を使ってメリット獲得#1 治療費節約
  • 健康保険を使ってメリット獲得#2 打ち切り対策
  • 健康保険をあえて使わない選択
  • 解決全体を見渡した場合の選択肢#1
  • 解決全体を見渡した場合の選択肢#2
  • 解決全体を見渡した場合の選択肢#3
  • etc.
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健康保険 治療・病院・医師にまつわる問題

交通事故にて被害者が健康保険を使うデメリット

交通事故にて被害者が健康保険を使うことのメリットはこちらをご覧ください

ここでは反対に、デメリットについて説明します。

情報が極端に少ないようなので

健康保険適用のデメリットを説明しているサイトが極端に少ないので、

ここでは丁寧に説明したいと思います。

長文になりますが、お付き合い下さい。

医師のモチベーションを下げるおそれ有り

まずはメリットのおさらいです。

健康保険を使うメリットは2点、

(1)過失割合があるときに有利、

(2)治療費打ち切り延長が図れる

でした。そして、これらは治療費が節約できるからでした。

しかし、このことは医師・病院のモチベーションを下げるおそれと表裏一体です。

これをデメリットと言わなければならないのは残念なことですが現実です

医師のモチベーションを下げてしまうと、幾つかのデメリットが波及的に生まれます。

その代表例が、保険会社のプレッシャーに屈しやすくなることです。

治療費の打ち切りや、休業損害の打ち切りといった保険会社の常套手段があるのですが、それらは、医師の消極的意見が原因であることが珍しくありません。

当然、保険会社は医師のそういう意見を欲しがり、被害者は被害者の立場にたった医師の意見を欲しがるのですが、医師がその被害者に対する治療継続のモチベーションを下げているときは前者になりがちです。

悲しいかな、これが現実です。

このようなことでモチベーションを下げる医師にかからないことが抜本的解決

このような医師にかからないことが抜本的な解決であり、そうした観点からも協力医との関係を築いています。

しかし、悲しいかなそのような医師は少数です。

理想的な医師に出会えないなら妥協も必要

妥協の必要があれば無理に健康保険を使うことは止めて、自由診療を受け入れましょう。

骨折などで治療期間が長引きそうなときは保険会社が嫌がるかも知れません。

そうでない場合でも、被害者がメリットを捨てなければなりません。

それでも、その病院に頼らなければならないのなら健康保険の使用を諦めることが全体的に見て賢明と言えます。

但し、その中でも治療費節約に努めること

治療費節約は自由診療であってもある程度は可能です。

無駄な薬や湿布はもらわない、といったことで可能です。

健康保険を使うメリットの核心は治療費節約にあったのですから、自由診療であったとしても節約に努めることでメリットを享受することは可能です。

過失割合がある場合や治療打ち切りをのばしたい場合に節約に努めていたことが報われることになります。

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健康保険 治療・病院・医師にまつわる問題 過失割合

交通事故にて被害者が健康保険を使うメリット

メリットは主に2つ

(1)一つめのメリット「治療費節約効果」

被害者に過失割合があるときに有効

被害者に少しでも過失割合がある場合には、治療費についても被害者は負担しなくてはなりません。

もし同じ治療を受けるなら治療費は安い方が被害者の負担も小さくなります。

それを実現する方法の一つが健康保険の適用です。

健康保険を適用すると、治療費の節約効果が生まれます

節約効果が生まれる理由は、「治療行為に対する単価」が低いからです。

治療行為は点数制になっていて、総点数×単価=治療費、となります。

健康保険の場合、単価は一律10円です。

一方、健康保険を適用しない場合の単価は12円~25円程度となっています。

最低でも治療費は20%以上高くなり、その分だけ過失割合があれば被害者の負担が増えてしまうというわけです。

これがメリットの一つめ「治療費節約効果」です。

被害者に過失割合がある場合に有効です。

(2)二つめのメリット:「自賠責保険を節約し、保険会社の打ち切り延長効果」

ほぼすべての被害者にとってメリットあり

交通事故被害者に支払われる賠償金は、加害者が加入する自賠責保険と任意保険の両方から支払われます。

しかし、まずは自賠責保険から使われていき、限度額(120万円)を超えると任意保険が使われます。

この順番がポイントです。

任意保険会社にしてみれば、自賠責保険の範囲で示談できるに越したことはありません。

会社のお金を持ち出す必要がないからです。

自賠責保険は民間保険会社が窓口になってはいますが、実質的には国の保険です。

保険会社にとって、自賠責保険が使われる分には痛くもかゆくもないわけです。

健康保険適用で自賠責保険の適用期間を少しでも長く

健康保険を使用すると治療費が節約でき自賠責保険からの支払いを長く続けることができます。

長く続けばその分だけ、任意保険会社のしめつけは緩くなります。

言い換えると、被害者は長く治療に専念できるようになるわけです。

この効果は意外と大きく、特に、後遺障害が残るケースでは治療期間は当然長くなり、また、後遺障害の立証のためには検査費用も時間もかかることから治療期間を長く確保することは大変重要な意味を持ちます。

任意保険会社の「打ち切り攻勢」に悩む可能性を下げるためにも健康保険の使用は被害者にとって有効といえます。

 

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健康保険

健康保険の『第三者行為による傷病届』

交通事故で健康保険を使用する場合、『第三者行為による傷病届』(通称:第三者届)を

国民健康保険や健康保険組合の窓口に提出する必要があります。

これは、健康保険が一旦立て替えて支払った治療費を、本来支払うべき第三者(つまり加害者)に

請求する(求償といいます)ために必要な書類です。

ところが、この第三者届を出す際に、一緒に加害者の誓約書も提出するように求められることがあります。

大阪市の国保では必要書類のひとつとされています。

「健康保険が支払った治療費は本来加害者の私が支払うべきものなので、私がきちんと支払います」という内容のものなのですが

実際問題、これを加害者に書いてもらえない状況というのも当然に想定されますよね。

加害者と過失割合やケガの程度に関して揉めている状況では、この誓約書を加害者が書かないと開き直るという状況もあり得ます。

そういう場合どうしたら良いのか、大阪市健康福祉局生活福祉部保険年金担当に聞いてみました。

その結果、区役所の国民健康保険の窓口で、誓約書を入手出来ない理由を説明すれば

第三者届そのものの受付は可能とのことでした。

受付後、国保連合会が調査し、加害者に求償するとのことです。

それで、もし誓約書の提出が必要なのにもかかわらず加害者の協力が得られない場合は、

あきらめずに窓口で事情を説明して第三者届を受理してもらって健康保険を使えるようにしましょう。

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  • 健康保険を使ってメリット獲得#1 治療費節約
  • 健康保険を使ってメリット獲得#2 打ち切り対策
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  • 解決全体を見渡した場合の選択肢#2
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健康保険 医者が分かってくれない

被害者はつらいなあ・・・

こんな医者がいました。

保険会社が治療費を打ち切ってきたので、

自分の健康保険に切り替えて治療の継続を医者に申し入れたところ、

健康保険は、みんながお金を出し合って成り立っているのだ。

交通事故の場合、加害者に治療費を出してもらえばいいのだから

健康保険を使うなんてもってのほかだ!」と・・・。

治療費を保険会社や加害者が全額負担してくれれば、

こんな言い方をされなくても済むのですがねえ・・・。

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「賠償で失敗しない病院選び」編

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「賠償で失敗しない病院選び」編の主な内容

  • 大病院なら後遺障害の立証に有利?
  • 大学病院で後遺障害診断書を書いてもらうのはどうでしょう?
  • かかりつけの医師なら理想的?
  • 整骨院なら交通事故でも喜んで診てくれますが?
  • 主治医が協力的でないので転院を考えていますが?
  • 転院を考えるべき状況#1 検査のお願い
  • 転院を考えるべき状況#2 診断書に異常なし
  • 転院を考えるべき状況#3 高圧的に否定、あるいは、はぐらかす
  • 良い転院先を見つけて良い解決を#1 情報源
  • 良い転院先を見つけて良い解決を#2 専門の情報源
  • 良い転院先を見つけて良い解決を#3
  • 良い転院先を見つけて良い解決を#4
  • 良い転院先を見つけて良い解決を#5
  • etc.
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健康保険 治療・病院・医師にまつわる問題

交通事故で健康保険を使うための傷病届(第三者行為届け) 実物用紙をご覧いただけます

国民健康保険 第三者の行為による傷病届け

傷病届(第三者行為)を出せば、健康保険を交通事故でも使用することができます。

一枚目 「傷病の原因について(お尋ね)」

届出書の本体 「傷病届(第三者行為)」

傷病届の書き方

事故状況報告書

事故状況報告書の書き方

誓約書
「求償」に関することが主な内容です。

以上の用紙を作成すればあなたも健康保険を交通事故で使うことができます。

用紙の入手は健康保険の種類によって異なります。

市役所・健康保険協会の都道府県支部・会社の健康保険組合のいずれかより適切なものをお選びになり、用紙を入手してください。

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「賠償に勝利する健康保険の使い方」編

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主な内容

  • 交通事故で健康保険は使えるの?
  • 交通事故で健康保険を使うには?
  • 健康保険を使ってメリット獲得#1 治療費節約
  • 健康保険を使ってメリット獲得#2 打ち切り対策
  • 健康保険をあえて使わない選択
  • 解決全体を見渡した場合の選択肢#1
  • 解決全体を見渡した場合の選択肢#2
  • 解決全体を見渡した場合の選択肢#3
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